Anmeldung für die Biomentale 10 Tage Teleklinik-Therapie:
Zunächst lassen Sie sich bitte unter 02132 9958995 den ersten Gesprächstermin geben. Dann füllen Sie die leeren Adressfelder aus, drucken das Formular aus, unterzeichnen und mailen es oder faxen es an 02132 9958993.
Vorname:
Nachname:
PLZ:
Stadt:
Straße Nr.:
Email-Adresse:
Tel.-Nr.:
Hiermit möchte ich mich für die Biomentale 10-Tage Teleklinik-Therapie bei Herrn Dr. med. Hans Greuel anmelden.
Gleichzeitig habe ich die Therapiekosten von 888,43 Euro auf folgende Konto überwiesen:
Dr. Hans Greuel
Deutsche Bank
IBAN:DE93300700240046050100
BIC: DEUTDEDBDUE

Ich stimme auch den Datenschutzvereinbarungen zu.

Datum/Unterschrift